LETS 2020｜曹文东：万变不离其宗 ——球囊扩张仍是血管准备不可或缺的方式

为后期植入支架，获得足够的管腔，尤其是要求1：1预扩张的支架；避免与斑块挤压和摩擦，利于支架贴壁；优化支架力学特性，发挥生理性的运动性能。

管腔准备

目前，临床上管腔准备的方式，包括：球囊扩张和机械减容。球囊扩张，是通过球囊的充盈，达到斑块断裂、血管壁延伸以及管腔扩大的作用。但是，单纯球囊扩张存在局限性，即限流性夹层的发生。对于一些特殊病变，需要使用一些特殊球囊，如：对于钙化CTO病变，需要高压成形／切割／刻痕球囊来处理。而机械减容方式则多种多样，包括：斑块旋切、准分子激光、血栓清除。

进展球囊扩张作为管腔准备的方式是否过时？

1、临床研究中管腔准备的金标准

药物涂层球囊的注册研究采用的管腔准备方法均为球囊扩张。从表中可以看到，补救支架率降到20%左右，一年支架通畅率与免于TLR的数据都较好。所以，球囊扩张依然是管腔准备的金标准。

表1. DCB注册研究中球囊扩张仍是管腔准备的金标准

2、各类技术各具优缺点，需因地制宜

各类减容器材店的适应证如下：

1）Silverhawk/Turbohawk该产品设计用于外周血管系统的粥样斑块切除，不用于冠脉、颈动脉、髂动脉或肾血管动脉；

2）Turbo Elite预期与Spectranetics CVX-300准分子激光系统一起使用，适用于严重下肢动脉硬化狭窄与闭塞病变的开通治疗。血管参考直径应大于等于2 mm；

3）Rotarex用于除心肺、冠脉和脑循环之外的血管内新鲜、亚急性和慢性阻塞中的血栓、血栓栓塞物和动脉粥样硬化物质的经皮腔内切除；

4）Angiojet SOLENT用于击碎并清除下列部位的血栓：直径≥3.0 mm的上肢及下肢外周动脉，直径≥3.0 mm的上肢外周静脉，直径≥3.0 mm的髂股及下肢静脉，直径≥3.0 mm的动静脉进入导管。

可以看到，大多数减容器材主要针对斑块的清除或者闭塞部位的开通，整体上与斑块切除术相对应。同时，2019年一篇Meta分析得出结论：3篇对照研究的Meta分析显示DAART并未在技术成功率、补救支架率、12个月一期通畅率和TLR率方面优于非DAART组。所以，斑块旋切更优的证据不足。总之，各类技术都有其优缺点，需要因地制宜，选择最合适的处理方式。

3、球囊扩张的通用性

球囊扩张是一项入门技术。工作原理是运用帕斯卡定律，即不可压缩静止流体中任一点受外力产生压强增值后，此压强增值瞬时传至静止流体各点。目前，最长的球囊可以做到30 cm，对于长病变，做到一次成形。同时，球囊扩张还可用于内膜下成形，相对更安全。

管腔准备影响因素：来自DCB的启示

DCB 12个月后随访通畅率受四个因素的影响，包括：扩张时间≥120 s、压力＞7 atm、运输时间＜30 s以及残余狭窄＜20%。满足的因素越多，预后越好。其中，残余狭窄＜20%，比其他几个因素影响更为显著。所以，管腔准备对于DCB使用至关重要。

图1. DCB通畅率的影响因素

理想的管腔准备：来自DCB的启示

理想的管腔准备要求坚持安全性的前提下，尽可能多的获得管腔；尽量保留正常血管，减少补救支架的植入率或者植入长度；为药物吸收铲除障碍，增加药物吸收的通道。所以，DCB使用前的管腔准备，除了获得管腔之外，同时希望为药物渗透打开更多的通道。

球囊扩张技术进化——以适应管腔准备要求

1、避免夹层（低压、缓慢、均衡）

1）递增性球囊扩张

标准球囊在递增性扩张中应用，先用小直径球囊扩出通道，然后稍大直径球囊使斑块纵向断开，最后与靶血管1：1直径球囊充分扩张，获得目标血管直径。复旦大学附属中山医院蒋俊豪教授团队的研究显示，使用递增性球囊扩张，6个月通畅率可达62.5%。但是，还未能解决后期可能会出现的弹性回缩问题。

2）巧克力球囊

在半顺应性球囊的基础上，用金属丝约束球囊，形成模块化扩张单元。LINC大会上一项研究显示，巧克力球囊术后非限流性夹层为98%（需要干预的夹层患者占2%），支架补救率为6%。可见，巧克力球囊能显著减少夹层的发生，但对管腔获得与后期弹性回缩问题，仍未能有效解决。

2、管腔获得（聚焦、高压）

1）Buddy Wire技术

借助外部装置，聚焦压力。最早用于冠脉技术，相较于传统PTA，Buddy Wire技术压力更小（4.3 atm），夹层发生率更低，残余狭窄率更低。

双导丝球囊单中心统计：2012年～2016年6月，本院共腔内治疗PDA病变1400多人次，其中单纯PTA共计638人次，PTA伴支架置入786人次。使用普通PTA球囊单纯PTA共计583人次，伴支架置入771人次。使用VascuTrak双导丝球囊单纯PTA共计275人次，伴支架置入75人次。统计结果显示，使用VascuTrak双导丝球囊较普通PTA，限制性夹层及弹性回缩发生率明显降低（21.2% vs. 56.9%）。

2）非顺应球囊：改善成角，提高压力转化

非顺应性球囊可以降低充盈压力。因为球囊材质的非顺应性，从而增加球囊和斑块的α夹角。在相同的充盈压力下，转化为更高的扩张压力，同时降低剪切力。球囊充盈压力（HP）垂直施加于球囊与斑块的接触的切线方向，可以分解为：一个平行于血管横轴的力（DF），即为有效扩张力；一个平行于血管纵轴的力（VF），即为球囊的剪切力。所以，α夹角越大，扩张压力（DF）越大，剪切力（VF）越小；反之亦然。

图2. 球囊充盈压力分解图

3）新的球囊（扩张＋功能载体）：切割球囊、刻痕球囊、震波球囊

切割球囊：球囊外有对称的3个刀片，对硬化斑块进行有计划的切割，减少限流性夹层的同时，获得最大管腔。术后通畅率较好，但目前国内使用较少。

刻痕球囊：刻痕球囊提供的着力点，有助于斑块定向打开，从而获得管腔。打开管腔的同时，打开了两条均匀的药物渗透到中膜的通道。相比于普通球囊，刻痕球囊管腔获得提高18%。即使在严重钙化病变中，刻痕球囊打开病变的能力也非常良好。

震波球囊（IVL）：球囊和碎石术结合，应对重度钙化。激发：发射器产生膨胀和破裂的蒸汽气泡，导致声压波的短暂爆发。声压波：以50 atm左右的有效压力通过血管组织。场效应：导管中有多个发射器。IVL Disrupt PAD Ⅱ研究纳入的患者，是由唯一的核心实验室裁定，长期研究只登记严重钙化的病变。研究中，重度钙化占85%（PARC分型）。12个月的一期通畅率：有意向治疗的患者为54.5%，而IVL的患者为62.9%。临床驱动的TLR：有意向治疗的占20.7%，而采用最佳技术的占8.6%。

真实世界研究，纳入了18个医学中心。入组200人，220例靶病变。重度钙化77.9%，偏心性钙化14.3%。平均管腔获得3.4 mm，平均残余狭窄23.6%。可见，对于严重钙化病变，IVL的使用效果较为满意。

总　结

不同管腔准备手段都有其各自的优缺点，根据具体情况因地制宜，选择最适合的治疗手段。总体而言，在下肢动脉病变诊疗流程中，PTA仍是不可或缺的一部分。

表2. 不同管腔准备手段的优劣

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