医院延误治疗致患者残疾，患方获赔75万余元

某甲针对某医院的反诉答辩称，认可截至2017年2月20日尚欠某医院医疗费122777.14元，不反对在本案中一并处理。

专家评析

（一）关于某医院对被鉴定人某甲的诊疗过程：

被鉴定人某甲于2013年10月8日主因‘左面部不自主抽搐3年’就诊于某医院，入院诊断：左面肌痉挛。于10月10日行‘左面神经显微血管减压术’，术后第一天出现饮水呛咳，吞咽困难，术后第五天出现右侧肢体皮肤针刺觉减退，请相关科室会诊，行MRI提示：左侧延髓背外侧低密度改变，考虑延髓背外侧综合症，脑梗塞可能，给予相关治疗。术后第十天突然出现四肢肌力下降，请神经内科会诊并完善辅助检查，诊断：格林-巴利综合征。给予积极治疗后症状稳定。

（二）关于某医院对被鉴定人某甲的诊疗行为评价：

1.关于某医院就某甲住院病历书写情况的评价

根据《病历书写基本规范》记载，第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

患者某甲在某医院住院期间，多次请其他科室对某甲进行会诊。而在病程记录中却缺少记录会诊意见的执行情况。甚至有病程记录中有记录会诊，却未见会诊记录的情况。医方病历书写存在不规范。

2.患者某甲入住医方时有左面部不自主抽动3年病史，无明显诱因发作，呈阵发性，自眼睑开始向下发展至面部其他部位，不累及对侧面部，不伴耳鸣，无听力、视力下降，无发作性头晕及走路不稳，面部感觉无障碍，无饮水呛咳及声音嘶哑。医方根据其病史及相关检查，入院初步诊断：左面肌痉挛。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当。

3.审阅本案病历材料，医方根据患者的病情以及临床检查结果，考虑患者既往保守治疗无效，故为病人采取‘左面神经根显微血管减压术’，患者有手术适应症，医方的麻醉方式选择恰当，该诊疗行为符合规范。

4.关于面肌痉挛及相关治疗方法和并发症的分析

《临床诊疗指南-神经外科学分册》（2012年版）[诊断]（一）临床表现为一侧面部肌肉快速频繁，多始于一侧眼轮匝肌，逐渐扩展至其他面肌。抽搐的程度轻重不等，为不自主，阵发性，快速不规律的抽搐。痉挛强度分级0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑面肌自发轻微颤动，无功能障碍。3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍。（二）…（三）…（四）辅助检查1.应进行CT和（或）MRI检查，以明确病因，除外因小脑脑桥角肿瘤或其他疾患引起的继发性面肌痉挛。2.肌电图检查：可明确肌肉痉挛的范围及部位。（五）…（六）手术方法，行显微血管减压术是针对病因的一种治疗方法，能保留或改善面神经功能，治愈率高。并发症主要包括听力下降，面瘫，极少数产生颅内出血，感染和伤口脑脊液漏等。（一）适应症适用于症状较重的面肌痉挛病人。（二）禁忌症：1.病人高龄。全身重要器官（心、肝、肾等）严重损害，糖尿病病人。2.凝血机制障碍或有出血倾向者。

《显微血管减压术治疗面肌痉挛临床操作规范》（北京协和医院神经外科）记载：[适应症]：1.面肌痉挛诊断明确；2.药物或其他治疗无效；3.病人一般情况好，心、肺、肝、肾功能代偿良好，可以耐受手术；4.排除肿瘤引起的继发面肌痉挛者；5.与患者进行充分的沟通，以良好的心态接受手术者。[禁忌症]1.高龄，心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病应谨慎考虑。2.多次MVD手术失败者。[术前准备]1.手术前行头颅CT或MRI扫描，以及显示未能发现的肿瘤，脱髓鞘病变和动静脉畸形。2.术前进行3D-MRA检查面神经与周围血管关系。3.其他同一般常规开颅术。[操作方法及程序]：1.全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10度并前屈，硬脑膜十字切开。3.显微镜下显露后组颅神经。松解后组颅神经伤的蛛网膜，再解剖桥脑前池的蛛网膜，从下向上显露面神经根及桥脑前房。4.仔细辨认和确定责任血管，发现动脉袢或异常血管压迫后，将Tellon棉放置在责任血管与脑干之间。5.彻底止血后缝合硬膜，常规关颅。[注意事项]1.需要注意显露面神经，尤其是神经根进入脑干处。2.仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。3.减压材料的放置和数量应恰当，不要因材料的植入形成新的压迫。[手术后并发症]1.手术后颅内出血，脑水肿，严重时导致死亡。2.大脑上动脉，小脑前下动脉，小脑后下动脉或基底动脉损伤，导致脑干梗死。3.后组颅神经引起声嘶，饮水呛咳和吞咽困难。4.面瘫，听力下降。5.脑脊液漏，感染。

审阅病历材料，医方存在未尽谨慎的注意义务，术前缺乏充分的准备，对被鉴定人某甲面肌痉挛术前检查措施不完善，包括电生理评估及影像学评估。

5.根据《神经病学》记载，‘急性缺血性脑卒中高血压的调控应遵循个体化、谨慎、适度原则。在发病24小时内，为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压非常重要，通常只有当收缩压大于200mmHg或舒张压大于110mmHg时，才需要降低血压。由于大部分患者在发病数小时内出现自发性的血压显著下降，其血压增高也可能是因为精神紧张等因素所致，此时给予降压药治疗尤其要谨慎’。本案病历显示，术后第一天（10月11日）患者出现饮水呛咳、吞咽困难，血压156/106mmHg，医方给予硝苯地平缓释片降血压。在患者术后出现相应症状后24小时内给予降压药物降低脑血流灌注，不排除加重患者的病情，医方的医疗行为存在过错。

6.根据本案病历资料显示，患者于术后第一天（10月11日）出现伤口疼痛、恶心呕吐，饮水呛咳、吞咽困难，术后第二天出现饮水呛咳、进水困难，术后第三天（10月13日）停用止血药物，医嘱显示医方给予去痛片两片。于10月15日患者出现右侧偏身感觉减退，才于10月16日请神经科会诊，进行了查体及相关处置。以上过程显示医方没有重视患者病情的发生和发展，延误了患者疾病的及时诊断及治疗，医疗行为存在过错。

7.关于格林-巴利综合症的评价

格林-巴利综合症又称急性感染性多发性神经病或急性炎性脱髓鞘性多发神经炎，即吉兰-巴雷综合征。主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重病例可出现继发轴突变性。病因尚未充分阐明。目前认为本病是一种自身免疫性疾病，由于病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些组分相似，机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫答应，引起周围神经髓鞘脱失。其表现为（1）运动障碍：四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，可从一侧到另一侧。通常在1-2周内病情发展至高峰。瘫痪一般近端较远端重，肌张力低下。如呼吸、吞咽和发声受累时，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。（2）感觉障碍：一般较轻，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。也可有感觉减退、消失或过敏。（3）反射障碍：四肢腱反射多是对称性减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。（4）植物神经功能障碍：初期或恢复期常有多汗、汗臭味较浓。部分患者可出现血压不稳、心动过速和心电图异常等。（5）颅神经症状：半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多件。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水肿，可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致，也可能和脑脊液蛋白的显著增高，阻塞了蛛网膜绒毛、影响脑脊液吸收有关。大多数病人脑脊液蛋白增高而细胞数正常或接近正常，称为蛋白-细胞分离，此现象为本病的特征。肌电图检查可见：发病早期可能仅有F波或H波反射延迟或消失。神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常或下降。本病可发生于任何年龄，男女发病率相似。多数患者起病前1-3周有呼吸道或胃肠道感染的症状。

被鉴定人某甲术后十天出现四肢肌力异常，术后20天请神经内科会诊，依据患者肌电图和腰穿结果，明确诊断为格林-巴利综合征。患者术后第十天，10月20日突然出现四肢肌力下降，神经内科会诊建议查肌电图、腰穿进一步明确有无周围神经病变。医方直到10月29日始进行了腰穿。10月31日始进行了肌电图的检查。11月1日请神经内科会诊明确诊断为格林-巴利综合征，建议行丙球0.4g/kg/天，连续应用5天，进行冲击疗法。医方在11月5日才给予了IgG治疗。以上过程反映医方在患者出现肌力变化时未及时安排腰穿和肌电图检查，延误了患者的诊断和治疗，医方的医疗行为存在过错。

8.根据本案病历材料显示，被鉴定人某甲的损害后果是医方对某甲术后所患疾病（包括格林-巴利综合征）延误诊断及治疗，以至于患者留有残疾，生活自理受限。

（三）关于某医院在对被鉴定人某甲诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果因果关系、责任程度的分析：

1.某医院在对被鉴定人某甲诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

（1）病历书写存在不规范之处。

（2）未尽谨慎的注意义务，术前却反充分的准备，对被鉴定人某甲面肌痉挛术前检查措施不完善，包括电生理评估及影像学评估。

（3）在患者术后出现相应症状后24小时内给予降压药物降低脑血流灌注，不排除加重患者的病情。

（4）医方未尽到高度谨慎的注意义务，没有重视患者术后病情的发生和发展，延误了患者疾病的及时诊断及治疗。

（5）在患者出现肌力变化时未及时行腰穿和肌电图检查，延误了患者的诊断和治疗。

2.医方上述诊疗过错行为中的第（1）项于被鉴定人某甲的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述诊疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人某甲病情复杂，所患疾病有一定的自身因素，结合本案法医学参与度的理论评定为医方负同等责任。本次鉴定主要是依据法院送鉴病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。

（四）某甲的伤残等级评定：

被鉴定人某甲所患疾病，经相关治疗，目前情况基本稳定，结合我所检查情况，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.4.1条规定，被鉴定人某甲的伤残程度属四级。

鉴定意见为：

“（一）被鉴定人某甲的损害后果是医方对某甲术后所患疾病（包括格林-巴利综合征）延误诊断及治疗，以至于患者留有残疾，生活自理受限。

（二）某医院在对被鉴定人某甲诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

1.病历书写存在不规范之处。

2.未尽谨慎的注意义务，术前缺乏充分的准备，对被鉴定人某甲面肌痉挛术前检查措施不完善，包括电生理评估及影像学评估。

3.在患者术后出现相应症状后24小时内给予降压药物降低脑血流灌注，不排除加重患者的病情。

4.医方未尽到高度谨慎的注意义务，没有重视患者术后病情的发生和发展，延误了患者疾病的及时诊断及治疗。

5.在患者出现肌力变化时未及时行腰穿和肌电图检查，延误了患者的诊断及治疗。

（三）某医院上述诊疗过错行为中的第1项与被鉴定人某甲的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述诊疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人某甲的上述损害后果之间存在一定的因果关系，医方负同等责任。

（四）被鉴定人某甲的伤残等级属四级。

（五）被鉴定人某甲所需的残疾辅助器具的建议见表1，具体配置项目的费用以专门经营医疗器械公司的价格为准。

（六）被鉴定人某甲后续可考虑适当的对症治疗，具体费用建议以三甲医院专家意见为准。

（七）被鉴定人某甲的误工期可考虑为2013年10月20日起至评残之日前一日止，营养期可考虑为60日。

（八）被鉴定人某甲的伤残情况为大部分护理依赖，护理人数原则上为1人”。

法院判决

本院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与某甲的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，需要通过相关鉴定予以明确。根据司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定人出庭意见，某医院存在的“未尽谨慎注意义务、术前缺乏充分的准备，未尽到高度谨慎的注意义务，没有重视某甲术后病情的发生和发展，延误了某甲疾病的及时诊断及治疗，未及时行腰穿和肌电图检查”等过错行为对某甲的损害后果应承担责任，考虑某甲病情复杂，所患疾病有一定的自身因素，评定为同等责任；同时明确某甲的伤残等级属四级，误工期可考虑为2013年10月20日起至评残之日前一日止，营养期可考虑为60日，某甲存在大部分护理依赖，护理人数原则上为1人等。被告虽对鉴定意见有异议，但未能提交有效证据予以推翻，故本院采信中正鉴定所的鉴定意见，并结合案件情况，酌定责任比例为50%，某医院对某甲的合理主张应按责任比例赔偿。

关于患者所要求的赔偿条目和具体观点如下：

侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入，造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。

1.某甲主张医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、误工费、营养费，均于法有据，但某甲计算的责任比例过高，本院将根据某甲的证据并按责任比例调整后，判令某医院予以赔偿。

2.关于护理费及后期护理费，根据鉴定意见，某甲存在大部分护理依赖，护理人数原则上1人，故某甲的上述主张于法有据，某医院应按责任比例赔偿护理费，本院按照五年的期限先行支持某甲一部分后期护理费的请求（150元×1人×365天×5年×50%=136875元）。

3.关于住宿费主张，根据法律规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

4.某甲系外地来京就医的患者，且有护理的需要，其陪护人员存在住宿的客观需要，对该项主张，本院酌情予以支持。

5.关于被扶养人生活费，某甲之女均已成年，且其未提交充分证据证明其配偶薛素华为被扶养人，故对该项主张，本院不予支持。关于交通费，某甲未提交证据，本院不予支持。

6.某甲主张精神损害抚慰金，有事实依据及法律依据，但主张金额过高，本院调整后予以支持。

某医院举证证明某甲尚欠医疗费122777.14元，某甲亦认可，本院对此不持异议。因某医院对某甲的医疗行为存在过错，与某甲的损害后果存在因果关系，本院亦酌定责任比例为50%，故对上述医疗费某医院应承担50%剩余部分某甲应向某医院支付。

综上所述本院判决如下：

一、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告某甲医疗费二万五千二百四十三元；

二、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告（某甲住院伙食补助费六万一千五百五十元；

三、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告某甲误工费五万元；

四、被告）某医院于本判决生效后七日内赔偿原告（某甲护理费（含后期护理费）二十二万九千二百元；

五、被告（某医院于本判决生效后七日内赔偿原告某甲营养费一千八百元；

六、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告某甲残疾赔偿金四十万零九百二十五元；

七、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告某甲残疾辅助器具费一千九百六十三元；

八、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告某甲住宿费一万元；

九、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告某甲精神损害抚慰金三万五千元；

十、原告某甲于本判决生效后七日内支付被告某医院医疗费六万一千三百八十八元；

上述第一至第九项合计八十一万五千六百八十一元，与第十项折抵后，被告某医院还应支付原告某甲七十五万四千二百九十三元；

十一、驳回原告某甲的其他诉讼请求。

十二、驳回被告某医院的其他反诉请求。

司法鉴定费16650元，由原告某甲负担8325元（已交纳），由被告某医院负担8325元[原告某甲已支付，被告某医院于本判决生效后七日内直接支付给原告某甲。

鉴定人出庭费2000元，由被告某医院负担（已交纳）。

本诉案件受理费28192元，由原告某甲负担16236元（于本判决生效后七日内交纳），由被告某医院负担11956元（于本判决生效后七日内交纳）。

反诉案件受理费1378元，由原告某甲负担689元（于本判决生效后七日内交纳），由被告某医院负担689元（已交纳）。

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